Maymun Çiçek Hastalığı Nedir? Nasıl korunmalıdır ?

6 Haziran 2022 Pazartesi

Prof.Dr. Yıldız Camcıoğlu
Türkiye Milli Pediatri Derneği Başkanı
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Enfeksiyon Hastalıkları BD
Klinik İmmünoloji ve Allerji BD
Emekli Öğretim Üyesi

Maymun Çiçek hastalığı, Afrika’ya özgü, endemik zoonotik bir hastalıktır.

Etken

Maymun çiçek virüsü, Poxviridae ailesi, genus Orthopoxvirus’da yer alır. Geniş çift sarmal DNA genomu içeren oval veya küboid  virüslerdir. Çiçek hastalığına yol açan Variola virüs dünyadan silinmiş olmasına karşın, maymun çiçek virusu, orf virusu, molluscum contagiosum virüsü ve diğerleri hala insanlarda ve hayvanlarda hastalıklara yol açabilmektedir.

Tarihçe

İlk kez 1958’de araştırma için izlenen maymunlarda iki çiçek-benzeri epidemi görüldükten sonra ‘Maymun çiçek hastalığı’ olarak tanımlanmıştır. İnsanlarda ilk kez 1970 yılında Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde, çiçek hastalığının yok edilmesi çalışmaları sırasında görülmüştür. Daha sonra Kameron, Orta Afrika Cumhuriyeti, Fildişi Sahili, Gabon, Liberya, Nijerya, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Sierra Leone gibi Afrika ülkelerinden, insanlarda maymun çiçek hastalığı bildirilmiştir. Afrika dışındaki ilk olgular, canlı hayvan ticareti ile ilişkili olarak 2003 yılında Amerika’dan bildirilmiştir.

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi( CDC) ve Texas Eyaleti Sağlık Kurumu, 15 Temmuz, 2021 tarihinde, Maryland Eyaleti Sağlık Kurumu, 16 Kasım, 2021 tarihinde Nijerya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne dönen bir Amerikalı’da Maymun çiçek hastalığı saptamışlardır. Her iki hasta, hasta ile seyahat eden ve temas ettiği her kişi 21 gün izleme alınarak virüsün yayılması engellenmiştir.

Avrupa’dan ilk olgu bildirimi 7 Mayıs, 2022 tarihinde İngiltere’den yapılmış, Nijerya’dan dönen ilk olguyu Afrika ile ilgisi olmayan başka hastalar izlemiştir. Ancak son günlerde Avrupa, Amerika ve Avustralya olmak üzere 3 kıtadan hiç Afrika’da bulunmamış kişilerde hastalık bildirilmektedir. Kesin tanı almış maymun çiçek hastalığı bildirimleri 31.05.2022 tarihinde, çok sayıda ülkeden yapılmıştır; Arjantin,Avustralya, Avusturya,Belçika, Kanada, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, İngiltere, Finlandiya, Fransa, Almanya, İrlanda, İsrail, İtalya, Malta, Meksika, Hollanda, Portekiz, İskoçya, Slovenya, İspanya, İsveç,İsviçre, Birleşik Arap Emirliği, Birleşik Devletler. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), hasta bildirimlerini yakından izlemektedir. Ülke sayısı güncel olarak hızla artış göstermektedir. Şimdiye kadar, maymun çiçek hastalığı tanısı konulan olgu sayısı 18 avrupa ülkesinde 436 ve Avrupa dışından 289 olarak bildirilmiştir.

Bulaş yolları

Enfeksiyon insanlara, enfekte köstebek, sıçan gibi Afrika kemirgen hayvanlar, maymun ve diğer enfekte vahşi hayvanların kanı, vücut sıvıları ve deri döküntüleri ile bulaşmaktadır. Enfekte insandan, insana bulaş zordur ancak enfekte bireyin deri lezyonları ile temas, solunum salgıları, öpüşme, homoseksüel ilişki, enfekte kişinin vücut sıvısı ile bulaşık giysi, çamaşır, havlu, çarşaflar ile temas etmekle bulaşmaktadır. Vajinal sıvı ile bulaştığı henüz bilinmemektedir. Hastalığın döküntüler başladıktan sonra bulaştırıcı olması hastalığa dikkat çekerek, yayılmasını sınırlamaktadır. Enfeksiyon etkeni dünyada yok edildiği için dünyada ve ülkemizde çiçek hastalığına karşı aşılama 1980 yılında durdurulmuştur, aşı yapılmamış1980 sonrası doğanlar enfeksiyonlara daha duyarlı olabilirler.

Patofizyoloji

Orofarenks, nazofarenks ve deri yolu ile giren virüs, giriş yerinde çoğalıp en yakın lenf düğümüne yayılır. Birinci viremi ile virüs organlara yerleşir, bu evreyi yansıtan kuluçka süresi 7 -14 gün olup en uzun süre 21 gündür. Sekonder viremi ile ateş ve lenfadenopati gelişir,1-2 gün süren prodromal dönemden sonra klinik belirtiler başlar. Döküntüler başladıktan sonra hastalar bulaştırıcı olurlar. Lezyonlar önce  orofarenksde başlar sonra deride görülür. Lezyonlar deride görülmeye başladıktan sonra serumda antikorlar saptanabilir. Hastalar komplikasyon gelişimi açısından ve bulaştırıcı olmaları nedeni ile izolasyon koşullarında 21 gün yakından izlenmelidir.

Klinik Belirtiler

İnsanlarda, maymun çiçek hastalığı çiçek hastalığına benzer ancak daha hafif  seyirlidir. Ateş, başağrısı, kas ağrısı, titreme, lenfadenopatiler ve halsizlik ile başlar. Çiçek hastalığından tek farkı maymun çiçek hastalığında adenopatilerin olmasıdır. Döküntüler, hastalık için uyarıcı belirtidir. Ateşin çıkmasından sonraki 1-3 gün içerisinde hastanın yüzünden başlayarak vücudun diğer bölgelerine yayılan döküntüler görülür. Lezyonlar makul ile başlayıp, 2-4 haftada papül, vesikül, püstül evrelerini geçirdikten sonra kabuklanır ve kabuklar dökülerek iyileşir. Döküntü yerinde deri renginde açılma veya koyulaşma olabilir veya derin bir iz bırakabilir.



Bu resimler CDC’den alınmıştır(https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox)

Maymun çiçeği olan hastada servikal lenfadenopati
(Public Health Image Library #12778)
Moore M, Zahra F. Monkeypox. 2022 May 22. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 34662033.

Tanı

Virüsün viral kültürde üretilmesi zordur, ancak tanı hasta örneklerinde  monkeypox DNA’sının PCR ile saptanması ile konabilir. Yada hasta örneklerinde orthopoxvirus antijenlerinin gösterilmesi, serumda anti-orthopoxvirus IgM (yeni enfeksiyon) ve IgG (geçirilmiş enfeksiyon veya aşılı) bakılarak enfeksiyon saptanabilir. Ayırıcı tanı, ilişikte sıralanan hastalıklar ile yapılmalıdır;

  • Çiçek hastalığı
  • Yaygın çiçek aşısı(vaccinia)
  • Yaygın zoster
  • Su çiçeği
  • Ekzema herpetikum
  • Yayın herpes simpleks
  • Sifilis
  • Uyuz
  • Rickettsialpox
  • Kızamık
  • Bakteryel deri enfeksiyonları
  • İlaç-eşlikçi döküntüler

Hastalığın Seyri ve Tedavi

Hastalık genellikle kendi olağan seyrini göstererek geriler. Prognoz, kişinin daha önceki aşılamasına, güncel sağlık durumuna, eşlik eden hastalıklara bağlı olarak değişmektedir, komplikasyon olasılığı yüksektir, ölüm oranı %3-6 arasında değişmektedir. CDC, aşağıdaki durumlarda hastalara tedavi verilmesini öngörmektedir;

  • Hemorajik hastalık, birbiri ile birleşmiş(konfluen) yaygın döküntüler, sepsis, ansefalit ve hastane yatışına yol açan diğer nedenler ile ağır hastalık tablosunda olan hastalar
  • Ağır hastalık riski taşıyan kişiler; Doğuştan veya edinsel immün yetersizlikler, lenfoma, malignite, solid organ ve kemik iliği nakli olanlar, immün sistemi baskılayan ilaçlar ile tedavi görenler, radyoterapi olanlar, ciddi otoimmün hastalığı olanlar
  • Çocuklar, özellikle 8 yaş altındakiler
  • Gebeler ve emziren anneler
  • Sekonder cilt enfeksiyonu, gastroenterit, bronkopnömoni ve benzeri eşlik eden hastalıkları olanlar
  • Virüsun göze, ağız, genital bölge, anus gibi diğer anatomik bölgelere bulaşması

Özgün bir antiviral ilacı yoktur ancak çiçek hastalığı için önerilen ilaçların yardımcı olabileceği bildirilmektedir (Strategic National Stockpile (SNS) .

  • Tecovirimat (TPOXX), 200 mg kapsül ve intravenöz formülü var, erişkin ve 3 kg üstü çocuklarda FDA tarafından onaylı.
  • Cidofovir (Vistide), sitomegalovirus (CMV) retiniti için FDA onaylı antiviral  ilaç,  orthopoxvirüs (monkeypox dahil ) salgınında kullanım onayı verildi.
  • Vaksinya İmmün Globulin Intravenöz (VIGIV),  çiçek aşısı komplikasyonları, ekzema vaksinatum, ilerleyici aşı kompilikasyonları, çiçek aşısı sonrası virüsün yaygınlaşması, çiçek aşısı enfeksiyonları  için CDC, orthopoxvirus(monkeypox dahil) enfeksiyonlarında kullanım izni vermiştir.
  • Brincidofovir (Tembexa), erişkin ve yenidoğanlar dahil çocuklarda çiçek hastalığı tedavisi için onay  verilmiş bir antiviral ilaç.

 Komplikasyonları

  • Döküntülerde bakteryel süperenfeksiyon
  • Deride kalıcı derin izler
  • Döküntülerin yerinde hiperpigmentasyon veya hipopigmentasyon
  • Korneada kalıcı sekel (görme kaybı)
  • Pnömoni
  • Dehidratasyon (kusma, ishal,ağrılı oral lezyonlar nedeniyle azalan gıda alımı ve yaygın deri döküntülerinin yol açtığı gizli sıvı kaybı nedeniyle)
  • Sepsis
  • Ansefalit
  • Ölüm

Enfeksiyondan Korunma

Aşı
Ankara’da kurulan Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüsü tarafından üretilen çiçek aşı virüsü ‘Modifiye Virüs Ankara’ (MVA) adıyla anılmaktadır. Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüsü’nün ürettiği Ankara Çiçek Aşısı, II.ci dünya savaşı sırasında yaygın ve etkin  olarak kullanılmıştır. Modifiye edilmiş Ankara Çiçek aşısının (çiçek aşısı, monkeypox aşısı, canlı aşı) yüksek risk taşıyan bireylere, virüs ile karşılaşma sonrası (post-exposure) uygulanması önerilmektedir. CDC ‘nin önerisine göre virüs ile karşılaşma sonrası, ilk 4 gün içinde aşı uygulandığında hastalığı önlemekte ve 14 gün içinde yapılan aşı ise hastalığın şiddetini azaltmaktadır. Ankara Çiçek aşısı, organizmada çoğalmayan modifiye bir aşı olup, aşı güvenirliği birinci ve ikinci nesil çiçek aşılarına göre daha üstündür, deri lezyonlarının lokal yayılımı veya tüm vücuda yayılması görülmez, atopik ve immün sistemi baskılanmış kişilerde yeterli antikor yanıtı sağlar. Dört hafta arayla 2 dozda yapılmaktadır.

Önlemler
Maymun Çiçek Hastalığından korunmada bilinmesi gereken kısa bilgiler 4  başlık altında toplanmıştır (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) bilgilerinden aktarılmıştır).

  • Hastaların izolasyonu
  • Kişisel koruyucu ekipman
  • Uygun el hijyeni ve temizleme işlemleri
  • Ev dezenfeksiyonu

Hastaların İzolasyonu
Eğer hastahanede tıbbi bakım gerekmiyor ise hastalar koruyucu önlemleri alınarak izolasyon koşullarında evde tutulabilir; 

  • Maymun çiçek hastalığına ilişkin akıntılı yaygın deri lezyonları (yüzde olanlar hariç), veya öksürük, burun akıntısı boğaz ağrısı gibi solunum belirtileri olan hastalar mümkün ise bir odada veya aile üyeleri ve ev hayvanlarından ayrı bir alanda tutulmalıdır
  • Hasta, tıbbi bakıma gerek duyulmadıkça evden çıkmamalıdır
  • Evde tutulması gerekmeyen, hasta ile karşılaşmamış kişiler ziyaret etmemelidir
  • Henüz hasta olmamış evde yaşayan kişilerin ile maymun çiçek hastası ile temasları kısıtlanmalıdır
  • Maymun çiçek hastalığı olan kişiler, mümkün ise ev hayvanları ve diğer  hayvan türleri ile temasdan sakınmalıdır

Kişisel Koruyucu Ekipman kullanımı

  • Maymun çiçek hastalığı olan kişiler, özellikle öksürük, solunum güçlüğü gibi solunum sistemi belirtileri olanlar, cerrahi maske takmalıdırlar. Eğer hasta çocuk ise veya takması mümkün değilse diğer aile fertleri hastanın bulunduğu ortamda cerrahi maske takmalıdır
  • Hastanın lezyonlarına doğrudan temas edilecek ise tek kullanımlık eldivenler kullanılmalı ve kullanıldıktan sonra tıbbi atık olarak atılmalıdır
  • Deri lezyonlarının üzeri, mümkün olan en geniş şekilde(uzun kollu  kıyafet, uzun pantalonlar) kapatılmalıdır, böylece başkaları ile temas riski en aza indirilir
  • Enfekte atıklar (gazlı bez, bandaj gibi) devlet veya yerel sağlık görevlileri bilgilendirildikten sonra yok edilmelidir. Atıkları, çöplüklere atmayınız.

El hijyeni ve temizleme işlemleri

  • El hijyeni; enfekte  kişi  ve enfekte giysi, çarşaf, eşya veya enfekte herhangi bir malzeme ile temas eden evi paylaşan kişiler, sabun ve su  veya alkol içeren el temizlik sıvısı ile ellerini yıkamalı
  • Giysi, havlu, yatak çarşafları gibi çamaşırlar sıcak su ve deterjan ile yıkanır; çamaşır suyu eklenebilir ancak gerekli değildir
  • Enfekte olmuş eşyaları yıkar iken ile eşyaya temasdan sakınmalıdır
  • Enfekte çamaşırlar, partiküllerin dağılmasının önlemek için çok çalkalanmamalıdır
  • Tabaklar ve çatal, kaşık paylaşılmamalı, kirlenen tabak, çatal, kaşık bulaşık makinasında veya sıcak su ve sabunla elde yıkanabilir. Eğer uygun yıkanıyor ise tabak, kaşık, çatalın hasta için ayrı tutulmasına gerek yoktur 
  • Enfekte yüzeyler standart temizlik ürünleri/dezenfektanlar ile temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

Evin dezenfekte edilmesi
Ev ve arabanın dezenfekte edilmesinde kişisel koruyucu ekipmanlar (maske, yüz kalkanı, gözlük, eldiven, önlük, ayakkabılar gibi) giyilerek, yukarda sözü edilen temizlik ürünleri ile temizlik yapılması önerilmektedir.

Seyahat edenlere öneriler

  • Hasta kişiler, deri ve genital lezyonları olanlar ile yakın temas etmekten sakının
  • Afrika’da yetişmiş ölü veya canlı vahşi hayvan, kemirgen, maymunlar ile temas etmekten kaçının
  • Afrika’da kaynaklı vahşi hayvan eti yemeyin ve etden hazırlanan krema, losyon, toz gibi ürünlerini kullanmayın
  • Hasta kişinin kullandığı  enfekte eşya, çamaşır, havlu, çarşafları veya enfekte hayvanın temas ettiği eşyaları kullanmayın
  • Maske takın, maske sizi maymun çiçek hastalığından koruduğu gibi çok sayıda hastalıkdan da korunmaya yardımcı olur.

   Türkiye ve maymun çiçek virüsü
Ülkemizden henüz bir olgu bildirilmemiş olmasına rağmen, turizm ve ticaret merkezi olan İstanbul, uluslararası uçuşlar nedeniyle risk altındadır.
Bu hastalığa tanı koyacak olan aile, çocuk ve iç hastalıkları uzmanı hekimlere eğitim verilerek farkındalık yaratılmalı, COVID-19 pandemisinden edinilen deneyimler ile gereken önlemler Sağlık Bakanlığı tarafından acilen alınmalıdır. Deri döküntüsü olan kişilerin koruyucu önlemler alınarak enfeksiyon şüphesi ile incelenmesi, alınan kan örneklerinin referans laboratuvarlarına gönderilerek tanı konulmalıdır. Bu hastaların izolasyonu enfeksiyonun yayılımını önleyecektir. Enfekte kişi, deri döküntüsü başladığında bulaşıcı olduğu ve sıkı temas ile bulaşması nedeni ile pandemi olasılığı düşüktür.

  Kaynaklar

  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Emergence of Monkeypox — West and Central Africa, 1970–2017.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:306–310.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Update: multistate outbreak of monkeypox—Illinois, Indiana, Kansas, Missouri, Ohio, and Wisconsin, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003 Jul 4;52(26):616-618.
  • European Centre for Disease Prevention and Control, Monkeypox, Situation update, 2 June, 2022
  • Reed KD, Melski JW, Graham MB, Regnery RL, Sotir MJ, Wegner MV, Kazmierczak JJ, Stratman EJ, Li Y, Fairley JA, Swain GR, Olson VA, Sargent EK, Kehl SC, Frace MA, Kline R, Foldy SL, Davis JP, Damon IK. The detection of monkeypox in humans in the Western Hemisphere. N Engl J Med. 2004 Jan 22;350(4):342-50.
  • Moore M, Zahra F. Monkeypox. 2022 May 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 34662033.
  • McCollum AM, Damon IK. Human monkeypox. Clin Infect Dis 2014;58:260–7.
  • Osadebe L, Hughes CM, Shongo Lushima R, Kabamba J, Nguete B, Malekani J, Pukuta E, Karhemere S, Muyembe Tamfum JJ, Wemakoy Okitolonda E, Reynolds MG, McCollum AM. Enhancing case definitions for surveillance of human monkeypox in the Democratic Republic of Congo. PLoS Negl Trop Dis. 2017 Sep;11(9):e0005857. 
  • Grant R, Nguyen LL, Breban R. Modelling human-to-human transmission of monkeypox. Bull World Health Organ. 2020;98(9):638-640.
  • Reynolds MG, Davidson WB, Curns AT, Conover CS, Huhn G, Davis JP, Wegner M, Croft DR, Newman A, Obiesie NN, Hansen GR, Hays PL, Pontones P, Beard B, Teclaw R, Howell JF, Braden Z, Holman RC, Karem KL, Damon IK. Spectrum of infection and risk factors for human monkeypox, United States, 2003. Emerg Infect Dis. 2007 Sep;13(9):1332-1339.
  • Huhn GD, Bauer AM, Yorita K, Graham MB, Sejvar J, Likos A, Damon IK, Reynolds MG, Kuehnert MJ.Clinical characteristics of human monkeypox, and risk factors for severe disease.E Clin Infect Dis. 2005 Dec 15;41(12):1742-1751.
  • Jezek Z, Szczeniowski M, Paluku KM, Mutombo M. Human monkeypox: clinical features of 282 patients. J Infect Dis. 1987 Aug;156(2):293-8.
  • Ogoina D, Iroezindu M, James HI, Oladokun R, Yinka-Ogunleye A, Wakama P, Otike-Odibi B, Usman LM, Obazee E, Aruna O, Ihekweazu C. Clinical Course and Outcome of Human Monkeypox in Nigeria. Clin Infect Dis. 2020 Nov 5;71(8):e210-e214.
  • Karem KL, Reynolds M, Hughes C, Braden Z, Nigam P, Crotty S, Glidewell J, Ahmed R, Amara R, Damon IK.Monkeypox-induced immunity and failure of childhood smallpox vaccination to provide complete protection.  Clin Vaccine Immunol. 2007 Oct;14(10):1318-1327.
  • İlter Ö, Söylemez (Camcıoğlu) Y. Çiçek’te Bağışıklama (Üç Bin yıllık Öykünün sonu). Bağışıklama, VI.İmmunoloji Kongre Kitabı, Fatih Gençlik Vakfı Mat. Rektörlük No: 2893, İst. 1982; 97- .     
  • CDC(Centers for Disease Control and PreventionNational Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID)Division of High-Consequence Pathogens and Pathology (DHCPP)
  • Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, Harrison LH. Use of Vaccinia Virus Smallpox Vaccine in Laboratory and Health Care Personnel at Risk for Occupational Exposure to Orthopoxviruses — Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:257–262.
  • WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care [PDF – 4.26MB]