Prof.Dr. Yıldız Camcıoğlu
Türkiye Milli Pediatri Derneği Başkanı
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Enfeksiyon Hastalıkları BD
Klinik İmmünoloji ve Allerji BD
Emekli Öğretim Üyesi
Maymun Çiçek hastalığı, Afrika’ya özgü, endemik zoonotik bir hastalıktır.
Etken
Maymun çiçek virüsü, Poxviridae ailesi, genus Orthopoxvirus’da yer alır. Geniş çift sarmal DNA genomu içeren oval veya küboid virüslerdir. Çiçek hastalığına yol açan Variola virüs dünyadan silinmiş olmasına karşın, maymun çiçek virusu, orf virusu, molluscum contagiosum virüsü ve diğerleri hala insanlarda ve hayvanlarda hastalıklara yol açabilmektedir.
Tarihçe
İlk kez 1958’de araştırma için izlenen maymunlarda iki çiçek-benzeri epidemi görüldükten sonra ‘Maymun çiçek hastalığı’ olarak tanımlanmıştır. İnsanlarda ilk kez 1970 yılında Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde, çiçek hastalığının yok edilmesi çalışmaları sırasında görülmüştür. Daha sonra Kameron, Orta Afrika Cumhuriyeti, Fildişi Sahili, Gabon, Liberya, Nijerya, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Sierra Leone gibi Afrika ülkelerinden, insanlarda maymun çiçek hastalığı bildirilmiştir. Afrika dışındaki ilk olgular, canlı hayvan ticareti ile ilişkili olarak 2003 yılında Amerika’dan bildirilmiştir.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi( CDC) ve Texas Eyaleti Sağlık Kurumu, 15 Temmuz, 2021 tarihinde, Maryland Eyaleti Sağlık Kurumu, 16 Kasım, 2021 tarihinde Nijerya’dan Amerika Birleşik Devletleri’ne dönen bir Amerikalı’da Maymun çiçek hastalığı saptamışlardır. Her iki hasta, hasta ile seyahat eden ve temas ettiği her kişi 21 gün izleme alınarak virüsün yayılması engellenmiştir.
Avrupa’dan ilk olgu bildirimi 7 Mayıs, 2022 tarihinde İngiltere’den yapılmış, Nijerya’dan dönen ilk olguyu Afrika ile ilgisi olmayan başka hastalar izlemiştir. Ancak son günlerde Avrupa, Amerika ve Avustralya olmak üzere 3 kıtadan hiç Afrika’da bulunmamış kişilerde hastalık bildirilmektedir. Kesin tanı almış maymun çiçek hastalığı bildirimleri 31.05.2022 tarihinde, çok sayıda ülkeden yapılmıştır; Arjantin,Avustralya, Avusturya,Belçika, Kanada, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, İngiltere, Finlandiya, Fransa, Almanya, İrlanda, İsrail, İtalya, Malta, Meksika, Hollanda, Portekiz, İskoçya, Slovenya, İspanya, İsveç,İsviçre, Birleşik Arap Emirliği, Birleşik Devletler. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), hasta bildirimlerini yakından izlemektedir. Ülke sayısı güncel olarak hızla artış göstermektedir. Şimdiye kadar, maymun çiçek hastalığı tanısı konulan olgu sayısı 18 avrupa ülkesinde 436 ve Avrupa dışından 289 olarak bildirilmiştir.
Bulaş yolları
Enfeksiyon insanlara, enfekte köstebek, sıçan gibi Afrika kemirgen hayvanlar, maymun ve diğer enfekte vahşi hayvanların kanı, vücut sıvıları ve deri döküntüleri ile bulaşmaktadır. Enfekte insandan, insana bulaş zordur ancak enfekte bireyin deri lezyonları ile temas, solunum salgıları, öpüşme, homoseksüel ilişki, enfekte kişinin vücut sıvısı ile bulaşık giysi, çamaşır, havlu, çarşaflar ile temas etmekle bulaşmaktadır. Vajinal sıvı ile bulaştığı henüz bilinmemektedir. Hastalığın döküntüler başladıktan sonra bulaştırıcı olması hastalığa dikkat çekerek, yayılmasını sınırlamaktadır. Enfeksiyon etkeni dünyada yok edildiği için dünyada ve ülkemizde çiçek hastalığına karşı aşılama 1980 yılında durdurulmuştur, aşı yapılmamış1980 sonrası doğanlar enfeksiyonlara daha duyarlı olabilirler.
Patofizyoloji
Orofarenks, nazofarenks ve deri yolu ile giren virüs, giriş yerinde çoğalıp en yakın lenf düğümüne yayılır. Birinci viremi ile virüs organlara yerleşir, bu evreyi yansıtan kuluçka süresi 7 -14 gün olup en uzun süre 21 gündür. Sekonder viremi ile ateş ve lenfadenopati gelişir,1-2 gün süren prodromal dönemden sonra klinik belirtiler başlar. Döküntüler başladıktan sonra hastalar bulaştırıcı olurlar. Lezyonlar önce orofarenksde başlar sonra deride görülür. Lezyonlar deride görülmeye başladıktan sonra serumda antikorlar saptanabilir. Hastalar komplikasyon gelişimi açısından ve bulaştırıcı olmaları nedeni ile izolasyon koşullarında 21 gün yakından izlenmelidir.
Klinik Belirtiler
İnsanlarda, maymun çiçek hastalığı çiçek hastalığına benzer ancak daha hafif seyirlidir. Ateş, başağrısı, kas ağrısı, titreme, lenfadenopatiler ve halsizlik ile başlar. Çiçek hastalığından tek farkı maymun çiçek hastalığında adenopatilerin olmasıdır. Döküntüler, hastalık için uyarıcı belirtidir. Ateşin çıkmasından sonraki 1-3 gün içerisinde hastanın yüzünden başlayarak vücudun diğer bölgelerine yayılan döküntüler görülür. Lezyonlar makul ile başlayıp, 2-4 haftada papül, vesikül, püstül evrelerini geçirdikten sonra kabuklanır ve kabuklar dökülerek iyileşir. Döküntü yerinde deri renginde açılma veya koyulaşma olabilir veya derin bir iz bırakabilir.
Bu resimler CDC’den alınmıştır(https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox)
 |
Maymun çiçeği olan hastada servikal lenfadenopati |
Tanı
Virüsün viral kültürde üretilmesi zordur, ancak tanı hasta örneklerinde monkeypox DNA’sının PCR ile saptanması ile konabilir. Yada hasta örneklerinde orthopoxvirus antijenlerinin gösterilmesi, serumda anti-orthopoxvirus IgM (yeni enfeksiyon) ve IgG (geçirilmiş enfeksiyon veya aşılı) bakılarak enfeksiyon saptanabilir. Ayırıcı tanı, ilişikte sıralanan hastalıklar ile yapılmalıdır;
Hastalığın Seyri ve Tedavi
Hastalık genellikle kendi olağan seyrini göstererek geriler. Prognoz, kişinin daha önceki aşılamasına, güncel sağlık durumuna, eşlik eden hastalıklara bağlı olarak değişmektedir, komplikasyon olasılığı yüksektir, ölüm oranı %3-6 arasında değişmektedir. CDC, aşağıdaki durumlarda hastalara tedavi verilmesini öngörmektedir;
Özgün bir antiviral ilacı yoktur ancak çiçek hastalığı için önerilen ilaçların yardımcı olabileceği bildirilmektedir (Strategic National Stockpile (SNS) .
Komplikasyonları
Enfeksiyondan Korunma
Aşı
Ankara’da kurulan Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüsü tarafından üretilen çiçek aşı virüsü ‘Modifiye Virüs Ankara’ (MVA) adıyla anılmaktadır. Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüsü’nün ürettiği Ankara Çiçek Aşısı, II.ci dünya savaşı sırasında yaygın ve etkin olarak kullanılmıştır. Modifiye edilmiş Ankara Çiçek aşısının (çiçek aşısı, monkeypox aşısı, canlı aşı) yüksek risk taşıyan bireylere, virüs ile karşılaşma sonrası (post-exposure) uygulanması önerilmektedir. CDC ‘nin önerisine göre virüs ile karşılaşma sonrası, ilk 4 gün içinde aşı uygulandığında hastalığı önlemekte ve 14 gün içinde yapılan aşı ise hastalığın şiddetini azaltmaktadır. Ankara Çiçek aşısı, organizmada çoğalmayan modifiye bir aşı olup, aşı güvenirliği birinci ve ikinci nesil çiçek aşılarına göre daha üstündür, deri lezyonlarının lokal yayılımı veya tüm vücuda yayılması görülmez, atopik ve immün sistemi baskılanmış kişilerde yeterli antikor yanıtı sağlar. Dört hafta arayla 2 dozda yapılmaktadır.
Önlemler
Maymun Çiçek Hastalığından korunmada bilinmesi gereken kısa bilgiler 4 başlık altında toplanmıştır (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) bilgilerinden aktarılmıştır).
Hastaların İzolasyonu
Eğer hastahanede tıbbi bakım gerekmiyor ise hastalar koruyucu önlemleri alınarak izolasyon koşullarında evde tutulabilir;
Kişisel Koruyucu Ekipman kullanımı
El hijyeni ve temizleme işlemleri
Evin dezenfekte edilmesi
Ev ve arabanın dezenfekte edilmesinde kişisel koruyucu ekipmanlar (maske, yüz kalkanı, gözlük, eldiven, önlük, ayakkabılar gibi) giyilerek, yukarda sözü edilen temizlik ürünleri ile temizlik yapılması önerilmektedir.
Seyahat edenlere öneriler
Türkiye ve maymun çiçek virüsü
Ülkemizden henüz bir olgu bildirilmemiş olmasına rağmen, turizm ve ticaret merkezi olan İstanbul, uluslararası uçuşlar nedeniyle risk altındadır.
Bu hastalığa tanı koyacak olan aile, çocuk ve iç hastalıkları uzmanı hekimlere eğitim verilerek farkındalık yaratılmalı, COVID-19 pandemisinden edinilen deneyimler ile gereken önlemler Sağlık Bakanlığı tarafından acilen alınmalıdır. Deri döküntüsü olan kişilerin koruyucu önlemler alınarak enfeksiyon şüphesi ile incelenmesi, alınan kan örneklerinin referans laboratuvarlarına gönderilerek tanı konulmalıdır. Bu hastaların izolasyonu enfeksiyonun yayılımını önleyecektir. Enfekte kişi, deri döküntüsü başladığında bulaşıcı olduğu ve sıkı temas ile bulaşması nedeni ile pandemi olasılığı düşüktür.
Kaynaklar